Mål 11 i praksis

1. Jeg har valgt følgende oppdrag / situasjon / case; (beskriv gjerne som melding fra AMK)

• Dokumentasjon og utfylling av journal under transport av pasient.

2. Beskrivelse av hvordan jeg utførte oppdraget / situasjonen / casen; (Hva gjorde jeg? – logg)

•  Hver gang vi fikk et oppdrag kom dette opp på en skjerm vi har i bilen. Vi kan allerede på vei ut begynne å fylle ut journalen. En journal er altså et skjema som er tosidig som man fyller inn forskjellig informasjon og dokumenterer det man har gjort med pasienten.  På vei ut fyller vi inn informasjonen vi har fått som er: navn, hentested, leveringssted, fødselsdato og personnummer. Og vi fører også inn hvem som kjører ambulansen, hvem som sitter på og hvem ambulanse vi kjører. Det er også viktig å føre inn når man ble utkalt, når man rykket ut, når man var framme og når man leverte pasienten igjen og tilslutt når man er ledig slik at man er klar for nytt oppdrag.
• Vi har to typer jorunaler, en til voksen og en til barn. Forskjellen på disse er et system som hetter RETTS som er et triage system. Her bestemmer vi om pasienten er rød, oransje, gul eller grønn. Rød er da akutt og veldig dårlig pasient, og grønn er da normal og frisk pasient. Dette systemet blir bare brukt på voksne. Ellers på jorunalen så skriver man inn sample( som dere kan lese om i forrige mål, som er mål 10). Her spørr vi også om tidligere sykdommer og hvilke medisiner pasienten eventuelt bruker.  Vi gjør målinger på pasientene i bilen, og dette fører vi da opp i journalen. Gjerne flere ganger slik at man kan sammenligne og se hvordan pasienten utvikler seg. Vi måler da blodtrykk, spo2, puls, blodsukker, respirasjonsfrekvens, temperatur og GCS. Er pasienten et traume( hardt skadet etter ulykke) så fører man inn hvor skaden er, hva slags skade osv.  Gjør man noe tiltak med pasienten som for eksempel å sette inn kanyle, gi medikamenter, gi oksygen, bruke backboard og bruke larynxtube så krysser man av for dette på journalen slik at man har dokumentert det man har gjort. Det er også rene linjer på journalen hvor du skriver om hvordan pasienten var når vi kom, hvilke tiltak vi gjorde, hvordan pasient ble i bilen, hvordan respirasjonen og sirkulasjonen var og generelt hva som har skjedd med pasienten i bilen.  Har det skjedd noe spesielt er det utrolig viktig å dokumentere dette fordi egentlig er det viktig å dokumentere absolutt alt. Oppstår det en situasjon der du skal forsvare deg selv er det viktig med gode journaler. I slutten av journalen er det viktig å skrive om pårørende er varslet, underskrift av personell og underskrift av de som vi leverer pasienten til.  Her ser dere bilde av en journal foran og bak. Denne blir da brukt for barn, men den for voksne er helt lik bare med RETTS systemet i tillegg.

Bilder lånt fra: http://elevrebekka.wordpress.com/2013/03/28/innlevering-mal-10/

3. Hvilke mål (eller del av mål) i PFO – lærerplanen har jeg arbeidet med?

• Mål 11- Eleven skal kunne dokumentere, og føre ambulansejournal.

4. Hvorfor gjorde jeg det jeg gjorde – og hva sier teorien?

• Vi skriver gode journaler og fyller ut alt fordi dette hjelper oss med å bli bedre til å dokumentere og det kan hjelpe oss hvis det oppstår situasjoner hvor du må forsvare deg selv om hvorfor du gjorde det du gjorde. Det er viktig å skrive en god journal slik at de som tar imot pasienten har en sykehistorie som gjør det lettere for dem å fortsette tiltak og behandling. Har man ikke skrevet at man har gitt oksygen, men har gjort det, så telles dette som at man ikke gjorde det hvis man ikke dokumenterte dette. Teorien sier at det er viktig å føre gode journaler for pasientens del og for din egen del slik at det ikke oppstår situasjoner man ikke kommer seg ut av. Det er også viktig å føre inn journaler i et datasystem så man kan ha oversikt på hva man har gjort.

5. Egenvurdering

1. Dette kan jeg / mestrer jeg;
   1. Jeg føler jeg ble bedre og bedre på å skrive journal i praksis, men synes det var greit å ha en makker ved siden av som godkjente det jeg skrev og tilførte noe hvis det var noen mangler. Jeg har også skjønt at det er utrolig viktig å dokumentere det man gjør.
2. Dette må jeg jobbe videre med;
   1. Å komme inn i rutinen med å skrive journal og skrive på en kort og eksakt måte.